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王仲朝，博士，副主任医师，医院心内科二病区（先心病介入病区）主任，擅长各种复杂冠心病、先天性心脏病的介入诊疗，个人年手术量省内名列前茅，为山西省儿童先心病治疗专家组成员、秘书，山西省心血管介入质控部专家，山西省卫计委“百千万卫生人才培养工程”高端领*人才。
各位网友大家晚上好！今天主要跟大家探讨一下《先天心脏病的介入治疗》，我是医院心内科二病区主任王仲朝。
先天性心脏病介入治疗的优势
王仲朝主任：比如不开刀、创伤小、痛苦小、不留疤痕；术后恢复快，住院时间短，也不影响工作学习；效果明确，可以达到和外科相同的根治效果；总体费用一般在2.5万元之内，大家都能接受，而且还有很多救助项目，14岁以下儿童都可以免费治疗。
哪些先心病可以介入治疗？
王仲朝主任：大概我这儿列出一些，像前面几种比较常见的病种我们做的都很多，像房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，还有卵圆孔未闭、冠状动脉瘘等一系列先心病，现在都可以通过介入手段来治疗。
房间隔（ASD）封堵术
王仲朝主任：房间隔缺损是就是房间隔发育过程中，房间隔没有长好有一个缺损，由于两边心房压力不一样，一般左房压力高右房低，所以血液会从压力高一侧向压力低一侧分流，其实其他先天性心脏病也有这样的情况，有分流之后会导致一些问题，比如心脏会扩大等。
ASD封堵术适应证
年龄：通常≥3岁。
王仲朝主任：关于3岁是这样，一般如果小孩太小，因为我们知道房缺要经过静脉，然后把粗鞘管送到心脏去。如果小孩儿太小，静脉可能比较细，因为房缺的鞘管相对粗一些，所以有时候可能损伤比较大，就是说鞘管比血管粗，可能就不一定合适，所以一般建议3岁以上。
但是如果小孩缺损挺大，人很小，一两岁就发现心脏明显扩大，这样估计将来与封堵器相匹配的那个鞘管很粗，孩子血管根本就不行，这时候可能直接就可以考虑手术，做外科微创封堵，不经过外周血管，很小也能做。
缺损大小：一般就是≥5mm，伴有右心容量负荷增加，≤36mm的继发孔型（Ⅱ孔型）左向右分流ASD。
王仲朝主任：右心容量负荷增加，一般指的是右心增大，因为房缺会导致右房右室扩大。
房缺大小，我们做到36、37mm，当然再大我们也能做。再大的话如果边缘好，我们用一个常规伞，如果不合适我们可以要求厂家给做更大的伞，更大的伞也能做。所以说这其实是国产封堵器的优势，进口封堵器尺寸是固定的，但是国产封堵器我们可以定制，定制大伞以后，如果边缘好也许能做。
继发孔（Ⅱ孔）房间隔缺损分型
王仲朝主任：继发孔房缺分为中央型、上腔型、下腔型、混合型。
一般继发孔型房缺是左向右分流，如果出现右向左分流就很麻烦。右向左分流经常见于一些年龄比较大的病人，很多年病人也不知道或者也没管，最后导致肺动脉压增高，增高以后出现双向分流或者甚至右向左分流，病人已经出现紫绀。超声显示肺动脉压很高，这样处理上就很麻烦，有些甚至可能就已经失去手术机会。
然后缺损能不能做，我们会对缺损边缘有些要求。一个是长短，还有一个是软硬度的问题。房缺有时候挺麻烦，医院报边缘，医院会不报。
还有边软硬度的问题，多少是硬边，多少是软边。如果边太软，也不够长，封堵器进去可能挂不住，或者挂住了不牢，不牢就可能封堵器脱落，这就有点麻烦，封堵器脱落有时候有危险，我们可能得通过技术方法，想办法把它取出来或者直接就做外科，外科开刀把伞拿出来，顺便修补。
所以一般房缺中央孔型，大概76%，大概3/4都可以做封堵，上腔型有些可以尝试，下腔型和混合型不可封堵，目前约有80%的ASD患者可以接受介入治疗。
超声心动图在ASD介入治疗中的作用
超声心动图种类：经胸超声（TTE）、经食道超声（TEE），经心腔超声（ICE），以TTE应用最为普遍。
王仲朝主任：过去我们早年做介入时必须经食道超声，经食道下来病人很难受。现在不管术前术后，我们基本上做经胸超声，多数能满足要求，如果经胸超声有时候看得不太清楚，可以选择经食道超声，因为从食道下去探头离心房比较近，看得可能更清楚。
术前筛选病人，为介入治疗提供适合的病例。
介入术中监测，评价封堵效果和封堵器位置，提高手术成功率。
术中我们经常会用，把封堵伞放到缺损上以后，我们会用超声监测评估一下。
术后重要的随访手段，了解有无残余分流及其他并发症，术后恢复的情况。
术后随访，像常见的几种先心病如房缺、室缺、动脉导管未闭，术后1个月3个月6个月，让病人来院再做超声复查，看看封堵器的情况有没有移位，有没有分流，有没有其他情况。
如果到术后半年复查正常，那病人就基本康复了。因为封堵伞植入后3到6个月，心内膜基本上把封堵伞包裹住，等于长到一起，伞脱落的可能性基本就没有了，这样将来活动也可以逐渐增加了。
ASD介入治疗病例的术前超声筛选
王仲朝主任：经胸超声心动图（TTE）的病例筛选是ASD介入治疗成功的基础；
三个标准切面：心尖四腔、大动脉短轴、剑突下双房切面；
需要测量的指标：缺损距上、下腔静脉开口、二尖瓣根部的距离，房间隔总长，三个切面不同的二维及多普勒测量的ASD直径；
术前超声我一般还会亲自看看，如果合适做介入手术，术前就把封堵器选好。上台的时候，基本上绝大多数病人能一次到位，如果伞没有特殊情况，手术操作大概20分钟就能做完。
心尖四腔心切面
了解房间隔缺损两侧有无残端，缺损距二尖瓣、房顶的距离，右房室增大的程度，测量房间隔总长及缺损大小。
大动脉短轴切面
了解ASD主动脉侧及房顶部边缘的情况，若主动脉根部对侧无残端，则不适合封堵。
了解ASD下腔静脉、上腔静脉侧边缘的情况，测量ASD大小及房间隔总长。
这是一个释放的封堵器，这是已经放上了以后。这是输送杆，把伞输送进去，两个伞面在左右房，中间腰刚好在房缺这个部位，这样就把它卡住了，卡住以后如果超声看没问题，我们把输送杆释放，把封堵器就留在里面。
封堵伞留在心脏之后，术后我们一般建议半年内运动稍微少一些，预防封堵器脱落。
室间隔缺损封堵术
上图为VSD封堵器械，左侧为膜周VSD封堵器，右侧为肌部VSD封堵器。
VSD封堵适应证
王仲朝主任：年龄一般建议3岁以上，有少数医生也做2岁多，我觉得稍微慎重下，因为室缺一般5岁以前，很多病人有自愈的可能。
还有室缺的结构也相对复杂，操作也复杂，有些并发症是其他几个封堵中相对多的，可能会出现房室传导阻滞，严重的需要安装起搏器。小小孩安装起搏器后很麻烦，过七八年需要更换，所以特别小的孩子做室缺稍微慎重下。
还有边缘有一些要求。膜部室缺多见，肌部相对少一些，肌部通常大于5mm。
超声在VSD封堵术中的作用，基本同ASD封堵术。
VSD介入治疗病例的术前超声筛选
超声需要测量的指标：VSD大小、位置（膜周还是肌部），如果是干下型一般不能封堵，我们通常见的还有三尖瓣情况，有无膜部瘤形成，有无瓣膜返流，左心室大小等。
2个标准切面对确定是否能介入很重要：心尖四腔心、大动脉短轴切面。
心尖四腔切面：了解VSD的大小，距离主动脉瓣根部的距离是否1mm以上，有无膜部瘤。
大动脉短轴切面：左图VSD位于9~11点位置，膜周部VSD适合封堵。右图VSD位于1点位置，为干下型，不适合封堵。
有时候看其实不是太清楚，比如说我们术前超声看个大概，一般室缺术前我自己不看，因为术中我们会造影，不像房缺我们直接就选伞。
室缺术中我们会在左心室造影以后，然后从左心室到右心室，这样把缺损的位置大小形态看得比超声更清楚。很多病人术前我们看着觉得有些能做，但是术中造影一看有些不能做，所以相对来说，室缺超声的要求不像房缺那么高。
还是室缺就跟表盘一样，看它的位置，位置大概9点到11点相对好一点儿，如果再到12点或者到1点就不好，就像到1点多，这是干下型不适合封堵。
超声VSD筛查初步适合介入治疗的标准。
王仲朝主任：这是我的病人，这是我们做的左心室造影。这是一个室缺膜部瘤，但是相对出口就一个比较单纯。我们封堵放的是个特殊封堵器，是国产小腰大边封堵器。封堵伞卡住后，再做左心室造影，然后术后超声也可以再看一下，如果合适的话，我们把输送杆就释放。
动脉导管未闭封堵术
王仲朝主任：动脉导管是主动脉和肺动脉之间的一个通道，在未出生之前是一个开放的生理性通道有血流通过，但是一出生以后要闭合，如果没有闭合就叫动脉导管未闭。由于主动脉压力高肺动脉压力低，所以会从主动脉向肺动脉分流，时间长导致左房左室扩大。
PDA封堵术适应证
王仲朝主任：房缺室缺介入大概要两三岁以后，但是PDA可以年龄小一些，最少可以到6个月以上，体重8公斤以上。动脉导管未闭操作其实困难也不小，但是风险相对低一些，所以现在很多中心最初开展介入，就是从动脉导管未闭封堵开始。
这是主动脉，这是肺动脉，这个动脉导管未闭看得很清楚，直径比较大，我们用很大伞把它堵住，然后再做大动脉造影，基本上没有分离，就可以释放了，封堵后效果很好，心脏很快缩小。
肺动脉瓣狭窄球囊扩张术
PBTV术适应证
明确适应证：心导管检查跨肺动脉瓣压差≥50mmHg，最佳年龄2~4岁，其余年龄段均可进行。
相对适应证：心导管检查跨肺动脉瓣压差50mmHg，≥35mmHg。
王仲朝主任：卵圆孔未闭也是这些年