该专栏由雅培结构性心脏病事业部支持，旨在传播先进的医疗理念和病患管理知识。围绕瓣膜疾病和心源性卒中防治以及先天性心脏病治疗，复盘演绎个案解决方案，推介创新技术成果和前沿资讯。
导读
年8月，浙江大学医院心脏大血管外科钱希明主任团队完成一例老年先天性肺动脉狭窄伴右室流出道狭窄矫治术，术中采用切除右室流出道增厚肌肉纤维、复合补片拓宽跨瓣膜拓宽右室流出道和肺动脉瓣环、肺动脉瓣置换等多种技术，矫治效果满意，术后恢复良好。钱希明主任在熟练掌握各种成人先天性心脏病手术的基础上，开展复杂先心矫治术，为治疗这类老年先心病患者提供良好的预后。
专家简介
钱希明教授
医学博士、主任医师
浙江大学医院心脏大血管外科主任、心脏中心主任。
担任亚医院学会心脏瓣膜病学专业委员会常委，中国医师协会器官移植医师分会委员，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员，国家科技信息资源综合利用与公共服务中心心脏外科大数据联合实验室专家委员会委员，研究型全国卫生产业企业管理协会健康服务适宜技术分会理事，全国卫生产业企业管理协会健康服务适宜技术分会技术推广基地主任，中国医药教育协会心脏外科专业委员会导师，中国医学救援协会心血管急救分会理事，中国医师协会腔内血管专业委员会心脏瓣膜疾病专业委员会委员，浙江省医学会医学鉴定专家，浙江省医师协会胸外科医师分会委员等。
从事临床工作31年，个人年平均心脏手术量余台。至今已单独完成机器人心脏手术余例；微创心脏瓣膜手术余例；大血管疾病手术余例；房颤外科治疗近余例；冠心病外科治疗余例；心、肺移植余例；胸部疑难手术约0余例。参与科技部十三五国家重点研发课题一项，已完成省自然课题五项。以第一作者和通讯作者发表论文20余篇，已获专利3项。在研及进行中课题及研发4项。
先天性肺动脉
狭窄伴右室流出道狭窄矫治术
病例简介
1、73岁男性，cm，75.5kg；
2、因“活动后胸闷3年，加重1周”入院。
3、既往：高血压15年，服用降压药物控制可。
4、查体：肺动脉瓣听诊区可闻及4/6收缩期喷射样杂音。
5、心脏彩超：IVSd:10.1mm，LVIDd:48.7mm，LVPWd:10.7mm，LVIDs:27.3mm，FS:44.0%，EF:75.1%AAO:35.2mmAO:31.6mmLA:65.8*56.8*41.9mmRA:61.0*48.3mmPA:25.4mm，CDFl:肺动脉瓣频谱分析：Vmax:5.95m/s，Pmax：mmHg，Pmean：76mmHg。右室壁厚度：7.6mm，右室基底段左右径：34.5mm，右室收缩功能：TAPSE17.5mm，三尖瓣环S’峰：11cm/s。肺动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全。
术前心超提示肺动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全6、右心导管测压：肺动脉楔压为14mmHg，肺动脉压力为23mmHg；右心室压为72/48mmHg，平均64mmHg；右心房压力为16mmHg；中心静脉压15mmHg，CO3.83L/min，PVRDS/cm5。
7、心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，前侧壁ST-T改变，下壁轻度T波改变。
患者术前主要诊断
1、先天性心脏畸形：肺动脉瓣狭窄(重度)，肺动脉瓣关闭不全(中度)
2、心功能III级
3、高血压3级(极高危组)
手术过程
1、全麻达成后，留置导尿，仰卧位，常规消*铺单。手术取前胸正中切口，纵锯胸骨，止血、切开心包并悬吊。常规肝素化后建立体外循环（主动脉供血管，上下腔插管，主动脉根部顺灌管，左心减压管）转流。
2、并行循环下切开肺动脉，探查肺动脉瓣呈鱼嘴样狭窄，瓣叶增厚僵硬，肺动脉瓣环及右室流出道狭窄，仅能通过小指；剪除肺动脉瓣后，勉强通过23#测瓣器。予以术中引导漂浮导管通过右室流出道狭窄处，缝合肺动脉后，再次探查右室流出道有震颤，术中漂导测得肺动脉压力为17/6mmHg，右心室压力53/14mmHg。
3、阻断升主动脉，顺行灌注至心脏停搏。跨肺动脉瓣环切开右室，探查右室流出道，切除增厚肥厚肌束。
4、使用心包片加涤纶片先与25#生物瓣膜缝合，塞入瓣膜，跨瓣膜拓宽右室流出道、肺动脉瓣环和部分肺动脉。
生物瓣膜预先与心包涤纶复合补片缝合
生物瓣膜与心包涤纶复合补片预先缝合示意图
预先塞入瓣膜，根据拓宽程度选择补片缝合位置
5、右室流出道使用5-0prolene加涤纶片缝合。开放阻断钳，安装右心室心外膜临时起搏导线2根，心脏复跳，并行循环下用6-0prolene加毡片缝合肺动脉，循环平稳后停机拔管。鱼精蛋白中和肝素，彻底止血。分别置右胸腔和纵隔引流管各一根。4根钢丝固定胸骨，逐层缝合胸部切口并加压包扎下肢切口。
6、手术操作经过顺利，体外循环总时间分钟，升主动脉阻断分钟，术中出血ml，术中输注红细胞2U。术后复测漂浮导管：肺动脉压力为35/22mmHg。术毕护送病人回ICU进行术后监护治疗。
手术结果
术后患者复查心超CDFl:肺动脉瓣口频谱分析：Vmax:2.03m/s,PGmax:16mmHg，PGmean:7mmHg，肺动脉瓣置换术后，瓣口未见高速血流。患者顺利出院。
讨论
肺动脉狭窄在成人先心病种大约占10～12%，狭窄主要在肺动脉瓣膜部（90%），但也包括瓣下型、肺动脉干型等。轻度的无症状患者可长期随访，中度的患者需要药物或者介入治疗干预，而重度肺动脉狭窄（瓣口面积小于0.5cm2，跨瓣压差大于80mmHg，或者右室收缩压大于mmHg）需要介入治疗或者外科手术干预。
在本例患者术前心超和右心导管的结果中，均未探及其他心脏病损，但是我们认为右室与肺动脉之间存在明显的压差，可能同时合并有右室流出道狭窄等问题。因此，手术当中除肺动脉瓣之外，我们常规探查了肺动脉瓣环下结构。
以往治疗肺动脉狭窄的传统术式包括肺动脉瓣切开，瓣环拓宽，右室流出道成形术等。而在本次手术中，患者肺动脉瓣狭窄严重，且伴瓣叶增厚僵硬，因而我们采取肺动脉瓣置换术；患者经探查同时伴有瓣环狭窄和右室流出道狭窄，且勉强通过23号测瓣器，我们在切除右室流出道增生肌纤维后，使用25号生物瓣结合心包涤纶片复合补片同期扩大右室流出道和肺动脉瓣环，充分疏通狭窄以达到矫治目的；复合补片中，选择与涤纶片大小相近的心包补片，可以减少缝合后出血和补针的几率；此外，预先将较大的补片缝合至瓣膜上，在完全疏通流出道的情况下，可根据术中情况，灵活改变补片缝合位置，进行更好的拓宽和矫治。
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