■咽下困难的病因与分类
■咽下困难的临床表现、伴随症状及问诊要点
咽下困难是指食物从口腔至胃贲门运送过程中受到阻碍而产生的咽部、胸骨后或剑突部位的黏着、停滞、梗死或疼痛感的症状。食管炎症、肿瘤等病变造成食管管腔狭窄，咽后壁脓肿与包块、甲状腺极度肿大、纵隔肿物等外部的肿块压迫食管，吞咽肌肉的运动障碍及中枢神经系统疾病，均可引起咽下困难。假性咽下困难并无食管梗阻的基础，只是患者自觉咽喉部有堵塞感，或有痰黏着感，或感到球状异物在咽部上下活动，但不妨碍进食。
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病因与分类
机械性咽下困难
腔内外来因素
如食团体积过大或食管异物。
管腔狭窄
良性病变
口腔，如口咽炎、口咽损伤（机械性、化学性）、扁桃体炎等；食管，如食管炎、反流性食管病、腐蚀性食管炎、食管炎症（Crohn病、结核病、真菌感染）、食管良性肿瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉）；其他，如缺血、手术后及放射治疗后改变、先天性因素等。
恶性肿瘤
如食管癌、贲门癌、肉瘤、淋巴瘤等。
食管蹼
Plummer-Vinson综合征（缺铁性咽下困难）
黏膜环
食管下端黏膜环（Schatzkiring）
外压性狭窄
颈骨关节病、咽后壁脓肿与包块、甲状腺极度肿大、食管旁膈裂孔疝、纵隔占位病变（纵隔肿瘤，心血管病变如左心房极度增大、大量心包积液、主动脉瘤等）。
食管裂孔疝
动力性咽下困难
吞咽启动困难
口咽炎症等病变、口咽麻醉、唾液缺乏，如干燥综合征、吞肌瘫痪。
咽与食管横纹肌功能障碍
延髓麻痹、脑神经炎、颅底肿瘤或动脉瘤，重症肌无力、肉*中*、有机磷中*，多发性肌炎、皮肌炎等。
食管平滑肌功能障碍
如进行性系统性硬化、强直性肌营养不良、糖尿病或酒精中*性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓等。
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发生机制
01
机械性咽下困难
机械性咽下困难指食管腔有狭窄引起的咽下困难。正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张超过4cm。管腔直径扩张受限，不超过2.5cm时，则可出现咽下困难，如管腔直径1.3cm即必有咽下困难。食管壁病变者要比食管外压迫所致食管狭窄更易发生咽下困难。
02
动力性咽下困难
动力性咽下困难指随意控制的吞咽始动发生困难和（或）随后一系列吞咽反射运动的障碍，以致不能将食物从口腔顺利地运送到胃。其中最常见的是支配吞咽动作的神经（如舌咽神经、迷走神经或其神经核受损害、各种延髓麻痹；也可由肌痉挛（如狂犬病）或吞咽性神经抑制失常（如环咽失弛缓症或贲门失弛缓症）引起；还包括食管平滑肌失常所致蠕动减弱（如进行性系统性硬化症）或异常收缩（如原发性或继发性食管痉挛）引起的咽下困难。
有时以上两种机制同时存在，其中一种较为突出。如口咽病变既可使吞咽始动困难与吞咽反射障碍致动力性咽下困难，也可引起管腔狭窄；食管癌主要是管腔狭窄所致机械性咽下困难，但也可因病变浸润邻近管壁，使局部食管蠕动减弱或消失。
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临床表现
机械性咽下困难
先天性食管狭窄在婴儿期可以不呈现临床症状，开始进食厚糊状或固体食物时即呈现吞咽困难。反流性食管炎的咽下困难通常不重，且多伴有反酸、反食、胃灼热、胸痛等反流症状。食管良性肿瘤引起的咽下困难症状较轻，有时仅表现为一种阻挡感。中晚期食管癌以进行性咽下困难为主要症状，一般在半年内从干食发噎到半流质、流质也难以下咽。
食管异物主要表现为咽下困难，同时感到胸部有阻塞感的机械性咽下困难。患者进食后能明确指出梗阻及疼痛发生在胸骨后的某部位，常是病变所在位置。机械性咽下困难多有流涎、恶心和呕吐，呕吐物可带发酵的臭味。管腔梗阻明显者可因反流物进入气管引起咳嗽，重者会引起肺部感染，甚至出现化脓性肺炎与肺脓肿的症状，可在餐后或晚上出现呛咳。
纵隔或食管外压迫所致者，也可能出现呼吸困难、咳喘及哮鸣音等。恶性肿瘤引起咽下困难者多有贫血、消瘦，且呈进行性经过。缺铁性咽下困难由钩虫病引起者，除贫血外常有异嗜症。
动力性咽下困难
贲门失弛缓症的咽下困难在早期呈间歇性，暴饮、暴食或吃过冷、过热食物后容易发作，后期出现咽下费力，进食时间明显延长。动力障碍性咽下困难由延髓麻痹引起者，可能同时有发音含糊、声音嘶哑、呛咳、流涎等，也常出现呼吸道继发感染；口咽性吞咽障碍者可发现局部的蓄食、软腭或咽后壁瘫痪等。动力性咽下困难无固体、液体之分。
咽下困难还可引起全身表现。严重咽下困难患者有营养不良及失水等表现。
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伴随症状
1、伴胸痛者，常见于先天性食管狭窄、食管溃疡、食管癌、贲门癌、平滑肌瘤、主动脉瘤及纵隔肿瘤。
2、伴咽痛者，应考虑食管憩室。
3、伴胃灼热者，见于腐蚀性食管炎、贲门失弛缓症、胃食管反流病等。
4、伴头痛者，见于脑血管意外、脑干肿瘤等。
5、伴肌肉疼痛者，见于重症肌无力、原发性肌炎、肌萎缩等。
诊断思路
针对咽下困难为主诉而就诊的患者，首先确定有无咽下困难，须除外假性咽下困难；区分机械性与动力性咽下困难；查明咽下困难原因。
咽下困难
a、既往史与诱因：有无误服腐蚀剂或食管手术史，有无情绪激动、暴饮暴食等诱因
b、哽噎部位
c、病程和进展
d、咽下困难与饮食种类的关系：固体还是液体更困难
e、伴随症状：有无反食、咽下疼痛、构音障碍、呃逆、呛咳、呼吸困难等
f、全身情况：有无贫血、体重下降等
摘自《临床诊断学》，主编：曹克将，全国高等学校医学规划教材
■其它临床症状
?胸痛
?呕血
?腹痛
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