广东白癜风QQ交流群 http://pf.39.net/bdfyc/140111/4325384.html一、家族健康档案—家族遗传病
1.什么是家族遗传病？
遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病。具有先天性、终生性和家族性。
这类疾病通常是垂直传递，即父母遗传给子女，上代传给下代，具有“家族史”的特征。
遗传病病种多、发病率高。目前已发现的遗传病超过种，估计每个新生儿中约有3～10个患有各种程度不同的遗传病。
2、家族遗传病史的重要性？
了解家族成员是否有遗传病对于家庭成员进行健康风险防控非常重要，判断有无发生此类疾病的风险并进行早期预防和干预，降低发病风险。
每次就诊时医生为什么要问有没有家族遗传病史？
明确的家族遗传病史有助于医生正确判断患者病因，给予正确治疗方法和判断预后。
3、家族遗传病史都记录哪些成员？
直系亲属：爷爷、奶奶、姥姥、姥爷、爸爸、妈妈、兄弟姐妹
4、家族遗传病史的主要疾病有哪些？
先天发育不全，先天性聋哑，唇裂、腭裂、畸形足、血友病、地中海贫血、高度近视、色盲等
先天性心脏病、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、痛风、精神分裂症、癫痫、哮喘、结核、肝炎、十二指肠溃疡，类风湿性关节炎、下肢静脉曲张、青光眼、肾结石、抑郁症、癌症、阿尔茨海默症等等。
二、家族健康档案—既往病史
1、什么是既往病史？
既往病史是指一个人以前疾病发生、诊断、治疗（手术、用药、住院、康复等）、发展、转归（康复）的病史，特别是涉及心、肺、肝、脾、肾一些重大脏器以及癫痫史、精神病史。
2、记录既往病史有什么意义？
（1）医生正确诊断的重要依据。患者向医生口述病史的时候，往往记不住而且描述不清楚，影响了医生对病情做出正确的判断。一份详实、完整的病史记录，对于医生正确的诊断是至关重要的，这一点往往被患者所忽视！
（2）医生采取全面、最佳治疗方案的重要依据。主诊医师接诊初始，必须详细审查患者的既往病历，了解患者的既往病史、手术、用药等等一系列的治疗过程，来决定当前的诊断并制定后续的治疗计划。详尽的病史记录是患者获得正确诊疗的重要组成部分。
（3）家人健康情况的追溯、对比和评估。既往病史又是对比病情发展、转归的重要依据，自己和医生都需要了解病情是什么趋势，是否稳定，向什么方向发展，应该采取什么措施进行干预或进行治疗。
3、家庭成员既往病史的记录主要遵循什么原则？
（1）被明确诊断过的疾病。
（2）对健康有明确影响的疾病，如重要脏器疾病；慢病，如：高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等。
（3）遗传性疾病
（4）住院治疗或经手术治疗的疾病
（5）药物过敏史
（6）诊断时间、治疗方法、转归（康复）情况。
4、举例
姓名：XXX，诊断疾病：糖尿病，诊断时间：年X月X日，医院/科室：XXXX医院XXXX科，治疗方法：服用降糖药，剂量：每天3次/餐前，药名：拜糖平，服药1年，康复情况：血糖监测餐前平均XX，餐后XX，每年复诊2次。明确有青霉素过敏史。
三、家族健康档案—现病史
1、什么是现病史？
现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史就是疾病发生后，患者就诊时需要告诉医生具体的病情。
2、记录现病史有什么意义？
（1）患者详细描述患病的经过对于医生正确判断病情起到重要作用。
（2）是医生记录病历的重要组成部分。医学上称为“主诉”。
（3）对于治疗经过和病程中患者的感受、康复情况有助于医生评估治疗效果并进行有效调整。
3、现病史需要准备和记录什么内容？
（1）主要症状
主要症状是指身体不适的主要状态，如疼痛、发烧、一侧无力、浮肿、腹泻、血压高、外伤、过敏、瘙痒、眩晕、失眠、心动过速等等，或者体检出现的任何异常。
（2）发病的时间。
发病时间是指何时感觉不适，或体检发现的问题。发病有急缓，需要记录持续时间。
发病时段，早、中、午、晚、夜或什么时间段更加严重，什么时间段稍缓等。
（3）发病部位
发病部位对于大部分患者描述可能比较困难，因为医学上人体部位的描述与生活中人们的描述有所不同，医生会引导患者尽量描述清楚。
如头痛需要描述到底是哪个部位如前额、头顶、太阳穴（颞部）、后脑勺（枕部）还是整个头痛，方位是左侧还是右侧，这对于医生进行判断非常重要，因为不同部位的疼痛和不同程度的疼痛，疾病会有所不同。
（4）不适程度
要清楚描述不适的程度，如间歇性（一阵一阵），持续性；
如疼痛分级，世界卫生组织定义为4度：0度无痛；1度轻度痛，为间歇痛，可不用药；2度中度痛，为持续痛，影响休息，需要用止痛药；3度重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；4度，严重痛，为持续剧痛，伴血压、脉搏等变化。
疼痛的性质：是持续性还是间歇性的（一阵一阵），是烧灼样（火烧火燎），针刺样（针扎），钻凿样（有外向里痛），电击样（触电般）；是钝痛（闷着痛与刺痛刀割痛相反）、胀痛（向外）还是发作性疼痛（突然就痛）、压点痛（哪里一压、碰就痛）
（5）伴随症状
伴随症状就是因为某种身体疾病引起一系列主要症状时，继而出现的一些别的不适反应。
如主要症状为头痛，伴随头晕、呕吐或其他不适。
（6）发病原因或诱因
可能引起发病的原因，如着凉，运动中受伤，吃了不干净的食物等。家族遗传，受到感染等。
尽量回顾和追溯发病前与平时生活习惯不同的状态或诱因，有助于医生判断发病原因。
（7）疾病体征和特点
需要患者描述什么时间，什么动作、姿势或做了什么事情使得病情更重或者有所缓解。
四、家庭健康档案——就医记录
就医记录由患者基本信息、家族遗传史、既往病史、药物过敏史、现病史、主诉、诊断报告、检查记录、处方（医嘱）、治疗记录、住院记录、初诊病历、复诊病历、治疗期间的生命体征检测监测记录、服药记录等组成，是全面记录疾病发生、诊断、治疗、发展、转归等全过程的重要健康档案。
1、就医记录的重要性？为什么要进行就医记录？
（1）有了就医记录就能够让医生最有效、最全面地了解患者情况，进行准确诊断和治疗方。就诊医院，选择不同的医生，如何让医生详尽并全面了解患者情况，进行科学诊断、有效治疗非常重要，更是避免误诊的重要方法。
（2）有了就医记录就可以对疾病发生、发展、转归的全过程进行有效管理，对疗效进行有效评估。很多人丢弃了以前就诊时检查的结果，医院进行就诊，医生就不能了解患者疾病发生、发展的情况，对于诊断和治疗是不利的。
（3）就医记录也是患者从医嘱的重要备忘。根据医嘱患者在院外（家里）进行康复的情况是需要根据医生的医嘱来进行，医生也需要知道患者执行医嘱的情况和效果，以便更好调整治疗方案。
（4）患者在疾病治疗的过程中是需要与医生密切配合的，就医记录就是医患沟通的桥梁和重要证据。
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